Bifosfonatos orais
Risco geralmente menor, mas não inexistente
Exemplos: alendronato, risedronato e ibandronato.
Uso frequente: osteoporose.
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Bifosfonatos, Denosumabe e Osteonecrose dos Maxilares
Guia rápido para triagem, classificação de risco e decisão odontológica com mais método e segurança.
Protocolo de bolso
Você não precisa decorar tudo. Precisa seguir um método.
- 1 Identifique a medicação
- 2 Entenda a indicação
- 3 Classifique o risco
- 4 Planeje o procedimento
- 5 Monitore a cicatrização
- 6 Encaminhe quando necessário
Antes de operar, classifique. Antes de classificar, pergunte.
Um risco silencioso
O paciente nem sempre diz: “Uso bifosfonato.”
Muitos pacientes chegam usando medicamentos para osteoporose, metástases ósseas, mieloma múltiplo ou outras doenças osteometabólicas. Frequentemente, dizem apenas “uso um remédio para os ossos” ou “faço uma injeção a cada seis meses”.
Algumas dessas medicações podem estar relacionadas à osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos, conhecida como MRONJ. O evento é raro em muitos cenários, mas pode ser grave, difícil de manejar e ter grande impacto funcional, infeccioso e jurídico.
Entendendo o problema
A via, a dose e a indicação mudam o raciocínio clínico
Bifosfonatos endovenosos
Maior cautela em procedimentos invasivos
Exemplos: ácido zoledrônico e pamidronato.
Uso frequente: oncologia, metástases ósseas e mieloma múltiplo.
Denosumabe
A última dose é uma informação obrigatória
Prolia®: uso frequente em osteoporose, geralmente a cada seis meses.
Xgeva®: uso frequente em oncologia e metástases ósseas.
Quando o paciente não sabe o nome
Não classifique o risco com informação incompleta
- Peça foto da caixa ou da receita
- Solicite o relatório médico
- Registre o nome do prescritor
- Confirme a data da última aplicação
Definição clínica
Osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos
Em linhas gerais, envolve uso atual ou prévio de antirreabsortivos ou terapias associadas, osso exposto ou sondável por fístula por mais de oito semanas e ausência de radioterapia ou metástase nos maxilares.
Não trate osso exposto persistente como “alveolite comum”.
Riscos evitáveis
Seis erros que fragilizam a decisão clínica
Abra cada item para consultar o raciocínio recomendado.
01 Não perguntar o nome exato da medicação
Por que é perigoso: bifosfonato oral, ácido zoledrônico endovenoso e denosumabe oncológico não têm o mesmo peso de risco.
Como pensar: confirme nome, dose, via, frequência, tempo de uso, indicação e médico prescritor.
02 Tratar osteoporose e oncologia como o mesmo risco
Pacientes oncológicos costumam receber esquemas mais intensos e frequentes. A pergunta não é apenas “usa ou não usa?”, mas por que usa, como usa e há quanto tempo usa.
03 Indicar exodontia sem esgotar alternativas conservadoras
Antes de extrair, avalie endodontia, sepultamento radicular, ajuste protético, controle periodontal, remoção de trauma e manutenção assistida.
04 Acreditar que o CTX “libera” a cirurgia
Marcadores de remodelação óssea não são validados isoladamente para decidir a conduta em MRONJ. Considere indicação, via, tempo de uso, comorbidades, infecção local e extensão cirúrgica.
05 Suspender a medicação sem conversar com o médico
A suspensão é controversa. No denosumabe, a interrupção pode aumentar a reabsorção óssea e o risco de fraturas vertebrais múltiplas. O dentista estratifica o risco e compartilha a decisão com o prescritor.
06 Ignorar próteses mal adaptadas e trauma crônico
Prevenção também significa remover trauma, controlar biofilme, ajustar próteses, manter a mucosa íntegra e monitorar sinais precoces.
Protocolo prático de decisão
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Transforme informações soltas em uma sequência clínica repetível.
Triagem estruturada
Procedimento, urgência, medicação, via, indicação, tempo de uso, infecção, comorbidades, histórico de MRONJ e relatório médico.
Mapeamento de riscos
Riscos hemorrágico, infeccioso, metabólico, ósseo, cirúrgico, protético e medicamentoso.
Decidir com segurança
Atender, ajustar, adiar, encaminhar ou discutir com o médico conforme o conjunto de riscos.
Fluxograma textual
Seis decisões antes de um procedimento invasivo
-
1
Usa ou já usou antirreabsortivo ou antiangiogênico?
Se sim, avance na classificação. Se não, siga a triagem sistêmica habitual.
-
2
O procedimento é invasivo?
Procedimentos não invasivos geralmente podem ser realizados com cuidado. Nos invasivos, classifique o risco.
-
3
A indicação é osteoporose ou oncologia?
Na osteoporose, o risco costuma ser menor. Em oncologia, a cautela é maior.
-
4
Há infecção ativa ou necessidade de exodontia?
Controle a infecção, avalie alternativas conservadoras e planeje a intervenção menos traumática.
-
5
Há sinais suspeitos de MRONJ?
Não conduza como alveolite comum. Encaminhe para estomatologia ou cirurgia bucomaxilofacial.
-
6
A decisão ainda está incerta?
Adie o procedimento eletivo e complemente os dados. Quando a dúvida é real, adiar pode ser a conduta mais segura.
Checklist clínico
Atendo, aprofundo ou adio?
Sinais verdes
Atender com cuidado
- Procedimento não invasivo
- Ausência de infecção ativa
- Boa higiene e mucosa íntegra
- Medicação bem identificada
- Profilaxia, restauração ou ajuste oclusal
Sinais amarelos
Aprofundar a avaliação
- Uso por mais de dois anos
- Procedimento invasivo eletivo
- Prótese traumática ou infecção controlável
- Diabetes, tabagismo ou corticoide
- Denosumabe para osteoporose
Sinais vermelhos
Adiar, discutir ou encaminhar
- Uso oncológico de antirreabsortivos
- Exodontias múltiplas ou implante planejado
- Osso exposto ou fístula sondável
- Dor, secreção, eritema ou parestesia
- Histórico prévio de MRONJ
Aplicação no consultório
Condutas práticas que organizam o atendimento
Anamnese dirigida
Confirme doença de base, nome da medicação, via, duração, última dose, prescritor e histórico de cicatrização ruim ou osso exposto.
Condição sistêmica
Verifique pressão arterial, glicemia quando indicada, estado geral e sinais de infecção. O risco ósseo não elimina os demais riscos sistêmicos.
Anestésico e vasoconstritor
O uso de bifosfonato ou denosumabe não gera contraindicação automática. Considere cardiopatia, diabetes, doença renal, hepatopatia e outras medicações.
Sangramento e prescrição
Avalie anticoagulantes, antiagregantes, plaquetas e função renal e hepática. Evite prescrever no automático em pacientes idosos, oncológicos ou polimedicados.
Quando falar com o médico
Comunicação interprofissional é gestão de risco
- Uso oncológico ou denosumabe com cirurgia invasiva
- Ácido zoledrônico, pamidronato ou terapias combinadas
- Necessidade de ajustar ou suspender medicação
- Infecção importante, procedimento extenso ou estabilidade clínica incerta
O método protege
Da avaliação ao monitoramento
AvaliarMedicação, doença de base, via, tempo, procedimento e estabilidade.
ClassificarBaixo, moderado ou alto risco.
DecidirAtender, ajustar, adiar, encaminhar ou discutir.
ExecutarCom o menor trauma possível.
MonitorarCicatrização, dor, exposição óssea, fístula, infecção e orientações.
Material para consulta
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Referências bibliográficas
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